Pflegegrad beantragen

📋

Art des Antrags

Was moechten Sie beantragen?

Antragsart *

Erstantrag

Es wurde noch kein Pflegegrad beantragt oder festgestellt.

Hoeherstufungsantrag

Es besteht bereits ein Pflegegrad und der Pflegebedarf hat sich erhoeht.

Aktueller Pflegegrad *

Gut zu wissen: Der Antrag auf einen Pflegegrad wird bei der Pflegekasse gestellt, die bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt ist. Wir helfen Ihnen, den Antrag korrekt auszufuellen.

🧓

Pflegebeduerftige Person

Angaben zur Person, fuer die der Pflegegrad beantragt wird.

Anrede *

Titel

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Telefon *

E-Mail

Strasse und Hausnummer *

PLZ *

Ort *

🏥

Kranken- und Pflegeversicherung

Angaben zur Versicherung der pflegebeduerftigen Person.

Versicherungsart *

Waehlen Sie zuerst die Versicherungsart, damit wir Ihnen die passenden Kassen anzeigen koennen.

Krankenkasse / Pflegekasse *

Name der Krankenkasse *

Versichertennummer *

Die Nummer finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte (gesetzlich) bzw. Ihrem Versicherungsschein (privat).

Hinweis: Die Pflegekasse ist bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt. Die Versichertennummer finden Sie auf Ihrer elektronischen Gesundheitskarte (eGK).

👥

Antragsteller

Wer stellt den Antrag?

Antrag wird gestellt durch *

Die pflegebeduerftige Person selbst

Angehoerige / Bevollmaechtigte Person

z.B. Ehepartner, Kind, oder Person mit Vollmacht

Gesetzlicher Betreuer

Eine gerichtlich bestellte Betreuungsperson

Angaben zum Antragsteller

Vorname *

Nachname *

Verhaeltnis zur pflegebeduerftigen Person *

Amtsgericht / Aktenzeichen

Angaben aus dem Betreuungsbeschluss

Telefon *

Strasse und Hausnummer

PLZ

Ort

Wichtig: Bei Bevollmaechtigten muss eine schriftliche Vollmacht vorliegen.

🧑‍🦯

Aktuelle Pflegesituation

Wie sieht die aktuelle Pflege- und Wohnsituation aus?

Wo lebt die pflegebeduerftige Person? *

Zu Hause

Eigene Wohnung oder bei Angehoerigen

Betreutes Wohnen

Wohnanlage mit Betreuungsangebot

Pflegeheim

Vollstationaere Pflegeeinrichtung

Krankenhaus

Derzeit im Krankenhaus

Wird bereits Pflege in Anspruch genommen? *

Ja

Nein

Welche Pflege wird aktuell in Anspruch genommen? (Mehrfachauswahl moeglich)

Pflege durch Angehoerige

Ambulanter Pflegedienst

Tagespflege

Nachtpflege

Kurzzeitpflege

🧩

Gewuenschte Pflegeleistungen

Welche Leistungen moechten Sie beantragen?

Gewuenschte Pflegeart *

Haeusliche / teilstationaere Pflege

Pflege zu Hause durch Angehoerige und/oder Pflegedienst

Vollstationaere Pflege

Dauerhafte Pflege im Pflegeheim

Gewuenschte Leistungen (Mehrfachauswahl moeglich) *

Pflegegeld

Geldleistung fuer selbst organisierte Pflege (z.B. durch Angehoerige)

Pflegesachleistung

Pflege durch einen professionellen ambulanten Pflegedienst

Kombinationsleistung

Kombination aus Pflegegeld und Sachleistung

Verhinderungspflege

Ersatzpflege bei Verhinderung der Pflegeperson (z.B. Urlaub)

Tages- und Nachtpflege

Teilstationaere Pflege in einer Einrichtung

Kurzzeitpflege

Voruebergehende vollstationaere Pflege (max. 8 Wochen/Jahr)

Entlastungsbetrag

131 EUR/Monat fuer Entlastungsangebote im Alltag

Pflegehilfsmittel

Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (bis 40 EUR/Monat)

Wohnumfeldverbessernde Massnahmen

z.B. Badumbau, Treppenlift (bis 4.000 EUR je Massnahme)

Bei vollstationaerer Pflege uebernimmt die Pflegekasse einen pauschalen Leistungsbetrag je nach Pflegegrad. Zusaetzlich koennen Leistungen fuer Betreuung und Aktivierung beantragt werden.

Name und Anschrift des Pflegeheims

🩺

Pflegeperson & Hausarzt

Angaben zu den Personen, die an der Pflege beteiligt sind.

Private Pflegeperson

Vorname

Nachname

Verhaeltnis

Telefon

Ambulanter Pflegedienst (falls vorhanden)

Behandelnder Arzt / Hausarzt

Name des Arztes *

Telefon der Praxis

Praxisanschrift *

Warum Hausarzt? Der Medizinische Dienst (MD) benoetigt ggf. aerztliche Unterlagen fuer die Begutachtung. Ihr Hausarzt kann relevante Befunde bereitstellen.

Unterlagen beifuegen (optional)

Dateien hier ablegen oder auswaehlen

PDF, JPG, PNG · Max. 5 Dateien, je 5 MB · z.B. Arztbefunde, Krankenhausberichte, Pflegeprotokolle

✍️

Ergaenzende Angaben & Einwilligung

Letzte Angaben und rechtliche Einwilligungen.

Erhalten Sie Pflegeleistungen von Dritten? *

Nein

Ja

z.B. vom Sozialamt, Unfallversicherung, Versorgungsamt

Von wem? (inkl. Anschrift) *

Stehen die Aufwendungen im Zusammenhang mit einer Koerperverletzung?

Nein

Ja

z.B. durch Verkehrsunfall oder Gewalttat

Wann waere eine Begutachtung NICHT moeglich?

Falls Sie wissen, wann eine Begutachtung nicht stattfinden kann.

Weitere Anmerkungen

Einwilligungen

Schweigepflichtentbindung: Ich bin damit einverstanden, dass die im Antrag genannten Aerzte vorhandene aerztliche Berichte, Gutachten und Befunddokumentationen dem Medizinischen Dienst (MD) zur Verfuegung stellen, soweit diese fuer die Begutachtung der Pflegebeduerftigkeit erforderlich sind. Ich erklaere mich damit einverstanden, dass die Pflegepersonen bei der Begutachtung befragt werden duerfen. *

Datenschutzeinwilligung (DSGVO): Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten zum Zwecke der Antragstellung bei der Pflegekasse verarbeitet werden. Rechtsgrundlage: §§ 7 und 28 SGB XI sowie § 60 SGB I. Die Datenschutzerklaerung habe ich zur Kenntnis genommen. *

Richtigkeit der Angaben: Ich versichere, dass die gemachten Angaben wahrheitsgemaess und vollstaendig sind. Aenderungen in den persoenlichen Verhaeltnissen werde ich unaufgefordert und unverzueglich mitteilen. *

📋

Zusammenfassung

Bitte ueberpruefen Sie Ihre Angaben vor dem Absenden.

Ihre Unterschrift (optional)

Unterschreiben Sie mit Maus, Stift oder Finger

Fast geschafft! Nach dem Absenden erhalten Sie ein PDF-Dokument, das Sie direkt an Ihre Pflegekasse senden koennen. Wir unterstuetzen Sie gerne bei den naechsten Schritten.

Art des Antrags

Pflegebeduerftige Person

Kranken- und Pflegeversicherung

Antragsteller

Angaben zum Antragsteller

Aktuelle Pflegesituation

Gewuenschte Pflegeleistungen

Pflegeperson & Hausarzt

Private Pflegeperson

Behandelnder Arzt / Hausarzt

Ergaenzende Angaben & Einwilligung

Einwilligungen

Versand des Antrags

Zusammenfassung

PDF-Vorschau

Antrag erfolgreich erstellt!